viernes, 31 de mayo de 2013
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad
por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
¿Qué es
y como se trata?
Dr. Carlos Bravo Iñiguez
Dr. Luis Marcelo Argote Greene
Servicio de Cirugía de Tórax
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”
¿Qué es?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), mejor
conocido como “agruras”, o malestar en la boca del estómago es uno de los
problemas más frecuentes en la población. Puede haber reflujo normal o anormal.
En EEUU una de cada 10 personas tiene “agruras” diario, y
5 de cada 10 tuvieron el problema durante el último año.
Esta enfermedad, tiene un espectro amplio, desde
sensación de malestar en la boca del estómago hasta incapacidad para pasar
alimentos y/o cáncer.
Cuando la ERGE no se trata puede causar complicaciones
como esófago de Barrett y/o estenosis.
El esófago de Barrett se define como un cambio de las células
que recubren al esófago por dentro de nomales a anormales, y en casos extremos
que pueden llegar a convertirse en cáncer.
La estenosis es el estrechamiento anormal de una
estructura tubular, en este caso el esófago, lo que impide el paso normal sin
obstrucción de los alimentos.
¿Qué
ocasiona el reflujo?
A grandes rasgos es causado por una disfunción del
esfínter esofágico inferior, que es una especie de válvula que une al esófago
con el estómago. La función de esta válvula es abrirse para dejar pasar el
alimento hacia el estómago y cerrarse posteriormente para evitar que regrese al
esófago. El esófago es una estructura tubular que se encuentra dentro del
tórax, entre la boca y el estómago, que no esta diseñada para soportar el ácido
contenido dentro del estómago.
Según una revisión
sistemática publicada en la Revista de
Gastroenterología de México, el ERGE afecta a 40% de la población adulta en
nuestro país y hasta 20% refiere malestares una vez a la semana.
Síntomas
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Típicos
Pirosis o Agruras
Regurgitación acida
o “que se le regresa el alimento a la boca”
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Atípicos
Tos
Neumonía
Asma
Ronquera
Dolor en el pecho
|
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Sintomas
de complicaciones de ERGE:
Dificultad para
tragar
Dolor al tragar
Sangrado al vomitar
o evacuar
|
Diagnóstico
¿Cómo se
estudia?
Se estima que dos de cada tres personas tiene síntomas típicos,
que se tratan con dieta, antiácidos, medicamentos para disminuir la secreción
de acido, etc.
En caso de no haber mejoría, existan síntomas atípicos o
complicaciones de ERGE se realizarán estudios que pueden incluir: endoscopia
alta, pHmetria de 24 horas, y manometría, entre otros criterio del médico.
Cuando falla el tratamiento médico se decidirá el tipo de
cirugía según los resultados de estos estudios.
Endoscopía: Consiste
la introducción de una cámara en la punta de un tubo flexible para la
visualización directa del tubo digestivo. Permite la toma de biopsias que
ayudan a identificar la presencia de lesiónes de Barret y cáncer.
Esofagograma
con Bario: El paciente toma una suspensión que se visualiza por
rayos X y nos ayuda a evaluar la anatomía del tubo digestivo..
pHmetría
esofágica de 24 hs: Se pasa un pequeño tubo flexible por la naríz
hasta el estómago y se deja durante un día. Este nos permite saber cuantas
veces pasa el ácido a quemar al esófago por arriba del esfínter esofágico
inferior.
Tratamiento
¿Cómo se
trata?
El objetivo del tratamiento es ofrecer alivio de los
síntomas, sanar las lesiones y prevenir las complicaciones.
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El manejo de estos pacientes incluye:
|
|
·
Modificaciones del estilo de vida
|
|
·
Agentes procinéticos
|
|
·
Antiácidos (antagonistas H2, Bloqueadores
de bomba de protones)
|
|
·
Cirugia
|
Modificaciones
del estilo de vida
Este es el primer paso en el manejo del ERGE. Incluye
elevar la cabecera lo que evita se regrese el acido al esófago, llevar una
dieta libre de irritantes y grasas, así como no fumar. En caso de sobrepeso la
perdida de peso ayuda a disminuir el reflujo. El acostarse por lo menos 30
minutos después de ingerir alimentos es otra medida.
Agentes
Procinéticos y Antiácidos
El tratamiento con agentes que mejoran el movimiento o
procinéticos, y antiácidos tiene una
tasa de éxito muy alta. Ocho de cada 10 pacientes tendrán una mejoría
importante. El tratamiento se mantendrá por mínimo de 2-4 semanas para evitar
recaidas.
Los procinéticos son medicamentos que mejoran el
movimiento intestinal, y consecuentemente disminuyen la exposición del esófago
al ácido.
Los medicamentos más frecuentemente utilizados son los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de receptores de
Histamina (H2).
En caso de no mejorar o tener recaidas se recomienda
hacer estudios adicionales.
Cirugía
La cirugía no se recomienda en pacietes con síntomas
típicos, pues la tercera parte de los pacientes con este tipo de ERGE necesita
tomar medicamentos aun después de la cirugía.
En pacientes con ERGE complicada (Esófago de Barret y/o
estenosis) se prefiere el manejo con cirugía.
Existen diferentes técnicas diseñadas para tratar el
problemas. La funduplicatura es un procedimiento quirúrgico donde se utilizar
una parte del mismo estomago para rodear la unión esofagogástria y crear una
nueva válvula que al aumentar la presión evita el reflujo anormal, disminuyendo
los síntomas y evitando complicaciones.
Genera alivio de los
síntomas hasta en 9 de cada 10 pacientes que han sido adecuadamente elegidos y
puede ser realizada con técnicas de mínima invasión (laparoscopía) y aunque la
satisfacción para los pacientes es alta, hasta la mitad de ellos necesitan intermitente
o continuamente la supresión ácida con medicamentos.
Otros
pacientes que se deben evaluar para cirugía son aquellos con reflujo severo que
no están dispuestos al terapia médica de por vida, ya sea por el costo,
inconvenientes, o riesgo teórico que esto representa, pacientes con grandes
hernias hiatales y regurgitación persistente a pesar del tratamiento con IBP.
Recuerda siempre consultar a tu médico antes de iniciar
el tratamiento.
¿Qué
pacientes deben acudir con un especialista?
Aquellos
con:
·
ERGE típica cuyos síntomas no resuelven con
manejo empírico con 2 tomas de inhibidor de bomba de protones al día
·
Sospecha de síntomas de afección extraesofágicas de ERGE que no
resuelven después de 3 meses de tratamiento con 2 tomas de inhibidor de bomba
de protones al día
·
Disfagia importante u otros signos de alarma
para realizar endoscopia
·
Esófago de Barrett para vigilancia
endoscópica
·
Una funduplicatura quirúrgica que no tenga
mejoría de los síntomas.
Hiperhidrosis (Sudoración excesiva)
Hiperhidrosis
(Sudoración Excesiva) ¿Tiene cura?
Dr.
Luis Marcelo Argote Greene*
Dra.
Francina Bolaños Morales*
*Cirujanos
de Tórax
Servicio
de Cirugía de Tórax
Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Introducción
El
sudor se produce para disminuir la temperatura corporal al enfriar la piel al
contacto con el aire y servir como nuestro aire acondicionado. La hiperhidrosis se define como una excesiva producción
de sudor o
transpiración en respuesta al calor o estímulo emocional a
uno o varios niveles del organismo.
La
hiperhidrosis fue descrita en 1850 por Charles Dickens en la novela “David
Copperfield”, donde describió a un personaje Uriah Heep a
quien le sudaban las manos asociado a una situación embarazosa. Años después
fue descrita por el Dr. Hans Christian Jacobaeus en 1865.
La
hiperhidrosis es un exceso de sudoración causada por una respuesta anormal del sistema
nervioso simpático. Este es parte del sistema
nervioso autónomo que controla nuestras funciones
corporales básicas (vg. ritmo cardiaco, presión y temperatura).
Existen
1.5 a 4 millones de glándulas sudoríparas distribuidas por toda la piel y
pueden producir entre hasta 10 litros
por día.
Le
hiperhidrosis aparece generalmente durante la infancia o la pubertad y puede
durar toda la vida si no se maneja correctamente. Se estima que del 2-4% de la
población padece hiperhidrosis primaria; afecta de igual manera a hombres y
mujeres. Casi la mitad de las personas con este problema tiene uno o varios
familiares con hiperhidrosis.
Clasificación
Se
clasifican en hiperhidrosis primaria e hiperhidrosis secundaria:
La
primera puede iniciarse en cualquier momento de la vida y no existe causa
aparente.
Criterios
diagnósticos de hiperhidrosis primaria:
Sudoración
focal visible durante 6 meses sin causa secundaria
Por
lo menos dos de estos criterios:
1.
Sudoración
bilateral y simétrica
2.
Un
episodio de sudoración en la semana
3.
Discapacidad
de las actividades diarias
4.
Edad
de aparición <25 nbsp="">
5.
Historia
familiar
6.
Sensación
de sudoración al dormir.
La hiperhidrosis secundaria se debe a
trastornos de la tiroides, pituitaria, infecciones, diabetes mellitus, tumores, menopausia, fármacos, etc.
Síntomas frecuentes
Las
personas en esta situación presentan una sudoración anormal que les ocasiona
problemas físicos y/o psicológicos. Esta transpiración profusa y excesiva les
produce conflictos laborales o sociales. Tienen dificultad para manipular
objetos debido a que sus manos suelen estar mojadas y pueden ser resbalosas.
Tienen que cambiarse de ropa varías veces al día, a pesar de no estar en climas
calurosos. Evita situaciones de contacto social que le ocasionan estrés.
Las
regiones afectadas por exceso de transpiración pueden ser, sin limitarse a: Palmas
y plantas de manos y pies, respectivamente. Axilas y cara. Algunas veces puede
estar asociado a rubor facial (enrojecimiento de la cara).
Contesta este
cuestionario para saber tu grado de transpiración es anormal!
|
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No
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Rara Vez
|
A Veces
|
A Diario
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|
Sensación de vergüenza asociada a ropa o palmas húmedas
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||||
Necesidad de cambios
de ropa o más veces por día
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Evitar saludar con la
mano
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Frustración de
actividades diarias a causa de la sudoración
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Cambio en el tipo de actividades recreativas
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Depresión y baja autoestima
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Infecciones bacterianas y hongos producidas por la piel macerada
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Dificultad para establecer relaciones sociales e íntimas
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Disminución en el desempeño laboral
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Total
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||||
No=0 punto, Rara Vez=1
punto, A veces=2 puntos, Diario=3 puntos
LEVE=1-9 puntos,
MODERADA=10-19 puntos, GRAVE=20-30 puntos.
|
||||
Se
puede contestar un cuestionario sencillo para conocer la gravedad o intensidad
de tu sudoración. Este puntaje nos puede dar una idea de la magnitud del
problema pero se debe además de contar con la evaluación de un médico
especializado para dar el mejor manejo individualizado. Generalmente se
recomienda tratamiento con cirugía en casos de moderados a graves, y las
personas don hiperhidrosis leve se le recomienda tratamiento médico. El tratamiento debe ser personalizado según la gravedad
de la hiperhidrosis, localización de la enfermedad y en vías de mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento
Médico o Alternativos
Todos estos tratamientos
tienen resultados parciales y temporales.
Aplicación de
antitranspirantes: Consiste en la aplicación de soluciones antitranspirantes que
contienen cloruro de aluminio. Puede resultar efectivo sólo para hiperhidrosis
axilar, y en menor medida para hiperhidrosis palmar y plantar. Se tienen que
aplicar frecuentemente hasta cada 6-8 veces al día, y en casos graves puede no
ser suficiente para disminuir la sudoración, y ocasionan irritación de la piel.
Iontoforesis:
Consiste en sumergir las manos en una solución y
pasar corriente eléctrica de bajo voltaje a través de la piel varias veces al
día durante 10-15 minutos. Esta contraindicada en personas con marcapaso,
embarazo, implantes metálicos u ortopédicos y dispositivos intrauterinos.
Medicación oral: Existen medicamentos
que pueden ayudar a combatir la condición, pero pueden provocar efectos
secundarios adversos como sequedad de boca y ojos, visión borrosa, náusea,
arritmias y dolor de cabeza. Están contraindicados en glaucoma de ángulo cerrado,
incontinencia urinaria, insuficiencia cardíaca y reflujo gastroesofágico.
Toxina botulínica tipo A (Bótox): Inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular
de los nervios simpáticos. La toxina botulínica está permitida si se inyecta en las axilas. La toxina botulínica está permitida si se inyecta en las axilas. Se
inyecta en la piel de las axilas aproximadamente entre 30 a 40 piquetes en cada
lado por sesión. Tiene que ser inyectada cada 2 a 6 meses, suele ser muy
doloroso y termina siendo muy costoso. Los resultados se obtienen de 2 a 4 días
después de la aplicación siendo notorio a las dos semanas.
Tratamiento quirúrgico:
El
tratamiento quirúrgico es el “estándar de oro” y con resultados más duraderos.
La
cirugía consiste en seccionar (cortar) algunos de los
ganglios de la cadena del sistema simpático (que son responsables de la sudoración) ubicados al
interior del tórax, en paralelo a la columna vertebral.
El
interrumpir la conducción nerviosa del simpático a nivel del tórax se anula la
producción de sudor en cara, cuello, axilas y/o manos.
La
simpatectomía puede ser abierta (incisión grande en el tórax) o por mínima
invasión o toracoscopía (incisión o incisiones pequeñas de 3 a 10mm).
Es
el tratamiento con mejores resultados para dejar de sudar de manera excesiva.
Dependiendo de la preferencia del cirujano de
tórax, se realiza el procedimiento por una o dos pequeñas incisiones a nivel de
la axila, para que no sean visibles. Se introduce una cámara de vídeo e
instrumentos largos y delgados para realizar la resección, extracción o clipaje
del nervio simpático.
Dependiendo del nivel de intervención se
tendrán diferentes efectos. Se recomienda seccionar T2 para a hiperhidrosis
facial o rubor facial, T3 para la hiperhidrosis palmar y T4 para la hiperhidrosis axilar.
Los resultados son evidentes de inmediato. Los pacientes se
despiertan de la anestesia con las manos secas y tibias. Esto contribuye a
devolverles la auto confianza y seguridad en sí mismos.
Nueve de cada diez pacientes operados confirman tener
resultados excelentes y buenos. En comparación con resultados de este tipo en
solo cuatro de cada diez pacientes con tratamientos no quirúrgicos o
alternativos.
Las complicaciones son poco frecuentes y se
disminuyen al operarse por cirujanos de tórax con experiencia. Las
complicaciones reportadas son sangrados, imposibilidad de realizar el
procedimiento por adhesiones en la pleura, síndrome
de Horner (caída
parcial y transitoria de uno de los párpados), neumo o hidrotórax (aire o
líquido alrededor del pulmón).
Los efectos colaterales
son más frecuentes y el precio a pagar por tener ausencia de sudoración
excesiva. El paciente tiene que estar enterado y de acuerdo de estos efectos
colaterales como la sudoración compensatoria (SC). Esta se refiere al aumento
de transpiración en espalda, abdomen, piernas, detrás
de las rodillas o entre los muslos. Aproximadamente seis de cada diez pacientes
presentan este efecto colateral, pero solo en uno de cada diez es grave. El
paciente debe decidir si está dispuesto a pagar el precio de la SC por tener el
cuerpo superior sin sudoración excesiva.
La simpatectomía debe ser realizada por un cirujano de tórax y tomar la decisión
en conjunto con el paciente. Esto
permite reducir los riesgos inherentes a esta operación con los mejores resultados, así
como tomar la mejor decisión en conjunto con el paciente.
Conclusión:
La hiperhidrosis es una condición debilitante que afecta al 2.8%
de la población, provoca un deterioro físico, social, psíquico y laboral. Es un
problema poco conocido dentro de la comunidad médica, por lo que pocas veces se
detecta (los ojos no ven lo que . Se debe determinar el grado de severidad de
la hiperhidrosis y ofrecer la mejor
opción para curar esta enfermedad.
Hoy en día, mediante las técnicas de mínima
invasión es posible curarla y mejorar la calidad de vida. La simpatectomía
torácica debe realizarse por cirujanos de tórax con experiencia, en pacientes
informados de las indicaciones, resultados y efectos colaterales asociados con
el procedimiento.
Los resultados y la satisfacción de los
pacientes con la simpatectomía torácica quirúrgica es muy alta, con un mínimo
de complicaciones, inmediata resolución de los síntomas y rápido regreso a las
actividades diarias.
Bibliografía
1.
Hyperhidrosis.
Thor Surg Clin. May 2008, volume 18, number 2
Para mayor información contáctenos:
Broncoscopia
La broncoscopia es un procedimiento quirúrgico en el que se inserta un tubo flexible (broncoscopio) a través de la nariz o boca, baja por la garganta hacia la vía aérea hasta llegar a los pulmones. Pueden insertarse instrumentos a través del broncoscopio para obtener muestras de fluídos, tejidos y células para biopsia.
El broncoscopio es un instrumento tubular delgado y flexible, con una pequeña luz y cámara. Cuando un área con sospecha de lesión es visualizada, se canaliza un instrumento a través del broncoscopio para tomar una biopsia del tejido bronquial o pulmonar, para poder enviarlo al laboratorio para realizar un diagnóstico. Con el broncoscopio se pueden fotografiar las lesiones.
Este procedimiento es de mínimo riesgo, ambulatorio y se realiza bajo sedación.
En caso de tener mucho sangrado en los pulmones o un objeto extraño muy grande alojado en la vía aérea, el médico puede utilizar un tubo rígido, que es más ancho que el flexible. Esta broncoscopia rígida se realiza bajo anestesia general en un quirófano.
Tu médico puede recomendarte una broncoscopia si has tenido una radiografía o tomografía de tórax con alteraciones, o si has tenido datos clínicos específicos. Durante el procedimiento el médico puede ver si existe un tumor, datos de infección, exceso de moco, sitio de sangrado o bloqueo de la vía aérea.
La broncoscopia también puede ser utlilizada con fines de tratamiento como, por ejemplo, remover un objeto extraño de la vía aérea, colocar algún medicamento directamente en el pulmón o insertar un stent (un pequeño tubo) para abrir la vía aérea cuando ha sido bloqueada por algún tumor.
Tu médico puede sugerirte una radiografía de tórax posterior al procedimiento para checar que no existe ninguna complicación inherente al procedimiento.
Existen nuevos tipos de broncoscopia como el ultrasonido endobronquial, broncoscopia fluorescente y broncoscopia virtual con tomografía computarizada..
Fuente y mayor información:
http://www.sts.org/patient-information/other-resources/lung-cancer-surgery-terms
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/bron/
El broncoscopio es un instrumento tubular delgado y flexible, con una pequeña luz y cámara. Cuando un área con sospecha de lesión es visualizada, se canaliza un instrumento a través del broncoscopio para tomar una biopsia del tejido bronquial o pulmonar, para poder enviarlo al laboratorio para realizar un diagnóstico. Con el broncoscopio se pueden fotografiar las lesiones.
Este procedimiento es de mínimo riesgo, ambulatorio y se realiza bajo sedación.
En caso de tener mucho sangrado en los pulmones o un objeto extraño muy grande alojado en la vía aérea, el médico puede utilizar un tubo rígido, que es más ancho que el flexible. Esta broncoscopia rígida se realiza bajo anestesia general en un quirófano.
Tu médico puede recomendarte una broncoscopia si has tenido una radiografía o tomografía de tórax con alteraciones, o si has tenido datos clínicos específicos. Durante el procedimiento el médico puede ver si existe un tumor, datos de infección, exceso de moco, sitio de sangrado o bloqueo de la vía aérea.
La broncoscopia también puede ser utlilizada con fines de tratamiento como, por ejemplo, remover un objeto extraño de la vía aérea, colocar algún medicamento directamente en el pulmón o insertar un stent (un pequeño tubo) para abrir la vía aérea cuando ha sido bloqueada por algún tumor.
Tu médico puede sugerirte una radiografía de tórax posterior al procedimiento para checar que no existe ninguna complicación inherente al procedimiento.
Existen nuevos tipos de broncoscopia como el ultrasonido endobronquial, broncoscopia fluorescente y broncoscopia virtual con tomografía computarizada..
Fuente y mayor información:
http://www.sts.org/patient-information/other-resources/lung-cancer-surgery-terms
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/bron/
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